APLIKASI MINAHASA CEMERLANG BERSAMA PERKIM

Formulir Pengajuan PJU

Lengkapi data lokasi dan dokumentasi kerusakan tiang/lampu jalan umum.

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Nomor Kartu Keluarga (KK) *

Nomor WhatsApp Aktif *

A. Lampu Mati B. Kabel Putus C. Lainnya (Sebutkan di bawah)

Kecamatan *

Kelurahan/Desa *

Patokan Lokasi (Di depan rumah siapa / gedung apa) *

Titik Koordinat Lokasi PJU (Bukan rumah Anda) *

Maksimal 10MB per file, Format: JPG/PNG/PDF.

Surat Pengantar Lurah/Kades * Pilih Surat

Foto Kerusakan 1 * Foto Wajib

Foto Kerusakan 2 (Opsional) Titik 2

Foto Kerusakan 3 (Opsional) Titik 3

Berapa hasil dari 3 + 8? *